Reform im US-Gesundheitswesen:
Rentner bekommen eine Pillenversicherung! – Der neueste amerikanische Fortschritt in der staatlichen Regelung der Altersarmut

Ende letzten Jahres verabschiedet der amerikanische Kongress einen Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act. Für die 41 Millionen bei der staatlichen „Medicare“ krankenversicherten Rentner ab 65 ist darin erstmalig eine finanzielle Unterstützung für verschreibungspflichtige Medikamente außerhalb stationärer Krankenhausbehandlungen vorgesehen. Die Änderungen treten ab 2006 in Kraft – bis dahin können Rentner Discount-Karten bei Medicare beantragen, mit denen sie verordnete Arzneien 10 bis 25% billiger bekommen. Das Paket umfasst zudem Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der ländlichen Gesundheitsversorgung, neue Pflicht-Vorsorgeuntersuchungen sowie erhebliche Staatszuschüsse für Betriebs- und Privatkrankenkassen. Die Gesamtkosten für diese Aufstockung des Leistungskatalogs sollen laut Angaben der Regierung mindestens 534 Milliarden Dollar in den nächsten 10 Jahren betragen.

Die Welt ist beeindruckt: So viel Geld hat Bush für seine Bevölkerung übrig, noch dazu für seine ausgediente Rentnermannschaft, noch dazu in Zeiten des Kriegs gegen den Terror; ein Abschied von der „Deregulierung“ ausgerechnet zu einem Zeitpunkt, wo die europäischen Staaten ihre Gesundheitspolitik gerade gemäß den Prinzipien radikaler ‚Sparsamkeit‘ und ‚Selbstverantwortung‘ umstellen, die sie von Amerika gelernt haben wollen! So die Kommentare. Niemand der verwunderten Begutachter kommt auf die Idee, der Höhe der staatlich geplanten Ausgaben die Größe des Alterselends zu entnehmen, das da staatlich betreut wird, geschweige denn die Größe des Geschäfts, das in Amerika mit dem Gut ‚Gesundheit‘ in der nächsten Dekade gemacht werden soll.

Die Ausgangslage: Medicare A, B, C

Der Staat hat seinerzeit Medicare gegründet, weil die ausgemusterten Dienstkräfte seiner Ökonomie mehrheitlich ohne staatliche Vorkehrungen gar nicht dazu im Stande waren, mit ihren Social Security Checks für die Pflegekosten ihrer lädierten Physis gerade zu stehen. Die Anzahl derer, die mit einer Versicherung ins Rentenleben einstiegen, ob privat oder über eine Krankenversicherung des letzten Arbeitgebers, war zu klein, um eine „gesundheitliche Grundversorgung“ der Alten zu garantieren. Für die Rentner, die nach Auffassung der notorisch „mitfühlenden“ amerikanischen Sozial- und Ordnungspolitiker nicht einfach ohne private Mittel und ohne öffentliche Versorgung massenhaft dahinsiechen sollten, schuf die Politik daher ein eigenes Krankenversicherungspflichtsystem, das aus zusätzlichen Steuermitteln finanziert wird: Seit 1966 zahlt jeder Amerikaner über die Einkommenssteuer 2,9% – die Hälfte davon trägt der Arbeitgeber – in die Medicare-Kasse ein und bekommt dann im Alter eine gewisse medizinische Grundversorgung, die jeder, der es sich irgendwie leisten kann, aus gutem Grund mit entsprechenden Versicherungen ergänzt. Dabei hilft ihm die US-Regierung auf die Sprünge. Sie organisiert alle Abteilungen der Gesundheitspflege nämlich von Anfang an so, dass ein gehöriger Teil der Kosten von den Rentnern selbst beigesteuert wird: Die staatlichen Zuschüsse werden nur in Kombination mit der Mobilisierung zusätzlicher Mittel der Rentner gewährt. Das passiert entweder über – schon immer dazu gehörige – Eigenbeteiligungen „out-of-pocket“ oder diverse prämienpflichtige Zusatzversicherungen innerhalb von Medicare selbst. Diese betreffen vor allem ambulante Behandlungen und Arztbesuche (Medicare B und C – Medicare A umfasst die Krankenhausbehandlung). Diese Zusatzversicherungen in Medicare sind zwar „freiwillig“, für 97% der Medicare-Klientel aber das einzige verfügbare Angebot, mit dem beschränkten Alters-Einkommen, das ein normaler US-Bürger mit seinem Berufsleben so zustandebringt, überhaupt an eine solche Versorgung zu kommen. Ansonsten sind viele Leistungen überhaupt nicht versichert – so bisher auch die ambulante Medikamentenversorgung.

Im Wege der Besteuerung wird also die ganze Gesellschaft – und dank der staatlichen Regelungen die Rentnerschaft noch einmal gesondert – zur Kasse gebeten und damit eine Zahlungskraft hergestellt, die verhindern soll, dass die Pensionistenmannschaft gesundheitlich verrottet, und zugleich das private Geschäft mit den Krankheiten dieser Klientel sicherstellen soll. Denn mit den eingesammelten Pflichtbeiträgen und den staatlichen Zuschüssen wollte und will der US-Staat mit seinem Interesse an einem geregelten Krankenstand das Kunststück vollbringen, seine Rentnermannschaft trotz ihrer Altersarmut zur Basis – also zur kaufkräftigen Kundschaft – eines florierenden Gesundheitsgeschäftes zu machen. Mit Erfolg. Die Beteiligten an dem ehrenwerten nationalen Gewerbe ‚medizinische Versorgung‘ – Krankenhäuser, Arztpraxen, medizinische und Pharma-Industrie – bedienen sich nach Kräften an der politisch kreierten zahlungsfähigen Nachfrage, so dass die verfügbaren Geldfonds ständig nicht ausreichen und immer wieder aufgefüllt werden müssen. So hält das Geschäft die Versorgung auf Dauer ebenso knapp wie teuer und beschert der Politik ständig neuen Reformbedarf und den Rentnern bleibende Finanzprobleme. Und mehr als das. Gerade die US-Pharmafirmen haben sich nämlich in der Konkurrenz auf diesem Markt bewährt: Sie sind die weltweit größten und führend in der Entwicklung und Herstellung neuer Medikamente, die selbstverständlich ‚ihren Preis‘ haben. Das hat zusammen mit mehreren Leistungskürzungen im Social Security System und der Kürzung oder Streichung von Leistungen der Betriebskrankenkassen für einen beträchtlichen Teil der amerikanischen senior citizens zur Folge, dass sie sich nicht einmal mehr notwendige Medikamente leisten können, wie das Weiße Haus selbstkritisch bemerkt:

„Einige ältere Amerikaner geben einen großen Teil der ihnen zur Verfügung stehenden Social Security – Mittel nur für Medikamente aus. Einige reduzieren Dosierungen, damit ihre Pillen länger reichen!“ (www.whitehouse.gov, 08.12.03).

Auch private Gegenmaßnahmen in Form von grenzüberschreitenden Medikamentenfahrten nach Mexiko und vor allem Kanada (dort sind Medikamente um 30 bis 80% billiger) haben nichts an der Tatsache geändert, dass unter den Bedingungen des geltenden Medicare Programms der allgemeine Gesundheitszustand der US-amerikanischen Rentner immer prekärer geworden ist. Nicht selten hört man aus den Medien – besonders an den Besinnungsfeiertagen – Berichte, dass schon ganz „normale“ Krankheiten zuweilen zu lebensbedrohlichen Folgen führen und dass unbehandelter Hochdruck oder Diabetes immer früher und häufiger Herzinfarkte, Schlaganfälle und damit kostenaufwändige Krankenhausbehandlungen nach sich ziehen. Die Häufung solcher Unzuträglichkeiten erzeugt wieder einmal neuen staatlichen Handlungsbedarf.

Die jetzige Reform ist also eine Reaktion des US-Staates auf die Lage seiner Rentner, die er selbst über Jahre hinweg in Kooperation mit seiner tüchtigen Unternehmerschaft herbei regiert hat. Und diese Reaktion gehorcht denselben Prinzipien hinsichtlich der kostensparenden, sozial störungsfreien und geschäftsförderlichen Verwaltung der pensionierten Medicare-Kundschaft wie die bisherigen gesundheitspolitischen Maßnahmen, mit denen der Staat die Verhältnisse geschaffen hat, die jetzt nach Auffassung der Regierung für sie nicht mehr tragbar sind.

Die Reform – Der Staat mobilisiert mehr Geld…

… damit sich die Alten Pillen leisten können und der Krankenstand nicht ausufert

Um die wachsende gesundheitliche Versorgungslücke für seine elder americans zu schließen, führt der Staat ab 2006 also eine neue Zusatzversicherung innerhalb von Medicare ein (den sog. „Medicare Part D“), die den Rentnern den Zugang zu verschreibungspflichtigen Medikamenten erleichtern und den enorm gewachsenen Kosten der geschäftlich organisierten Medikamentenversorgung Rechnung tragen soll. Damit die notwendige Zahlungsfähigkeit zustande kommt, wird entsprechend der schon in früheren Medicare-Kapiteln bewährten Methode der neue Geldaufwand von staatlicher Seite wieder einmal damit verknüpft, die Rentner verstärkt zur Kasse zu bitten. Die müssen für die neue Pillenversicherung eine zusätzliche monatliche Prämie von 35$ aufbringen, womit 1/3 der projektierten Kosten laut staatlicher Berechnung schon gedeckt sein soll. Hinzu kommen weitere jährliche Eigenbeteiligungen: Sofern die Jahressumme an Medikamentenkosten 250 $ übersteigt, zahlt der Staat bis zu einem Betrag von 2.250 $ 75% der Kosten; über diese Grenze hinaus übernimmt er bis zu einem Betrag von 3.600 $ überhaupt nichts mehr; alle darüber hinausgehenden Kosten zahlt er dann wieder zu 95% (www.medicare.gov). „Doughnut hole“ nennen die staatlichen Gesundheitsexperten dieses „Versorgungsloch“ zwischen 2.250 und 3.600 $, das offensichtlich von der netten Unterstellung lebt, dass die Leute eigentlich viel zuviele Medikamente konsumieren. Diese Unart möchte man ihnen gerne per Nichtbezahlung abgewöhnen, während ab der magischen Grenze von 3600 $ sich ein Kranker dann endlich als ein chronischer Fall qualifizieren kann! Diese unter staatlichen Kostengesichtspunkten wohldosierte Eigenbeteiligung bleibt nur denen erspart, deren private „Finanzkraft“ unterhalb staatlich definierter Armutsgrenzen liegt. Für den großen Rest der Medicare-Klientel, der es in seiner Arbeitskarriere zum Status des Durchschnittsrentners gebracht hat, halten die staatlichen Gesundheitskostenstatistiker diese ‚Eigenbeteiligung‘ aber für angemessen. Sie können sich nämlich, laut Regierungspropaganda, trotz monatlicher Prämie und jährlichen Zuzahlungen eine enorme Verbilligung ihrer Kosten für Medikamente ausrechnen – falls ihr Gesundheitszustand die staatliche Durchschnittsrechnung auf Dauer mitmacht:

„Die meisten Senioren, deren Medikamentenkosten heute noch nicht gedeckt sind, können künftig von einer Halbierung ihrer Ausgaben für Medikamente ausgehen.“ (Bush; Ansprache an die Nation, 20.01.04).

Zwar ist die Medikamentenversicherung, wie alle Medicare-Leistungen außerhalb der Krankenhausbehandlung, freiwillig; doch will der Staat es in diesem Fall nicht so ganz darauf ankommen lassen. So muss, wer später als 2006 eintritt, late enrollment penalties, also Strafzuschläge für den späten Beitritt zur Versicherung, in Form höherer monatlicher Prämien und größerer Eigenbeteiligungen, zahlen. Offenbar steht es um die Überzeugungskraft der Einsparungen im privaten Budget, von denen die Altenklientel nach Bush Aussagen „ausgehen“ kann, dann doch nicht zum Besten. Mit diesem Vorgehen will die Regierung sicherstellen, dass die Betroffenen ihre Beitritte nicht so lange verschleppen, dass sie dann nur noch als Versicherungstotalschaden zu verbuchen sind.

Wegen dieses menschenfreundlichen Gesichtspunkts der Vermeidung ständig steigender Folgekosten einer gesundheitlich lädierten Rentnerschaft kommt diese Mannschaft im übrigen künftig glatt in den Genuss einiger Präventionsmaßnahmen, die bisher von den Verwaltern des Volksgesundheitswesens nicht für nötig, d.h. für zu kostspielig gehalten wurden. Jetzt fällt die gesamtnationale Kosten-Nutzen-Rechnung mit dem gesundheitlichen Zustand des alternden Volkskörpers offenbar andersherum aus. Ab 2006 erhält jedes neue Versicherungsmitglied kostenlose Pflicht-Vorsorgeuntersuchungen wie Gentests, eine regelmäßige Blutbildbestimmung, Untersuchungen zu Herzerkrankungen und Diabetes, was nebenbei den Ärzten mit Früherkennung und Behandlung neue Geschäftsquellen eröffnet.

… damit die „powerfull market forces“ (Bush) was zu verdienen kriegen

Als Sachwalter der Staatskasse möchte der amerikanische Präsident den Verdacht, hier würde enorm viel Geld verschleudert, natürlich nicht so stehen lassen. Also macht er die Steuerzahler mit dem enormen Kostenspareffekt vertraut, den die Regierung mit ihren Maßnahmen produziert:

„Dass Medicare die Medikamentenkosten übernimmt, macht es den Senioren möglich, teure Krankenhausbehandlungen und Arztkosten durch die günstigere medikamentöse Behandlung zu ersetzen.“ (www. whitehouse.gov, 08.12.03).

Soviel aber ist klar. Ins System der Geschäftemacherei mit den Krankheiten fließt demnächst auf alle Fälle sehr viel mehr Geld als bisher. Für Bush als marktwirtschaftlichem Anwalt des Gesundheitswesens ist es schließlich selbstverständlich, dass der Fortschritt, auch wenn es sich um die Pflege des ausgedienten Volkskörpers handelt, seinen Preis hat:

„Erstaunliche medizinische Technologien verbessern das Befinden oder retten Leben. Dieser dramatische Prozess hat natürlich seine Folgen: Steigende Kosten der medizinischen Behandlungen und der Krankenversicherung.“ (Bush; Ansprache an die Nation, 20.01.04).

Zwischen dem Fortschritt der Medizin und seiner Anwendung für die Verbesserung und Rettung menschlichen Lebens steht eben allemal das Problem fortschreitender Kosten. Diese Kosten haben aber neben ihrer schlechten Seite für die Staatskasse eine enorm gute für die amerikanische Marktwirtschaft. Mit den neuen Geldfonds für Medicare D wird nämlich vor allem der nationalen Pharmaindustrie Zahlungsfähigkeit zur Versilberung ihrer segensreichen Produkte erschlossen: Schließlich macht die ihr Geschäft mit der Ware, die der Staat jetzt neu in den Leistungskatalog von Medicare aufgenommen hat. Und das ist gut so und soll so bleiben, denn:

„Ich glaube, dass das beste Gesundheitssystem das ist, das man dem freien Markt überlässt.“ (Bush; www.Whitehouse.gov, 28.01.04) -

meint der Präsident, der gerade per freiem staatlichem Beschluss für 534 Mrd. $ zusätzliche Kaufkraft auf diesem Markt sorgt. Wo der Staat ansonsten wegen seines Gesundheitsbudgets gelegentlich direkt in die Preisgestaltung von Krankenhäusern, Ärzten usw. eingreift, die mit seiner Medicare abrechnen, will er wegen der internationalen Konkurrenzfähigkeit seiner Pharmaindustrie deren Geschäftskalkulationen ungehindert gelten lassen. Also untersagt er sich den naheliegenden Schluss, sein Kommando über das Gesundheitswesen zur Erzielung von low prices from the drug companies zu nutzen (NY Times, 22.01.). Das kann „der Markt“ mit ein bisschen staatlicher Unterstützung selber viel besser. Ganz marktkonform sollen durch die erhebliche Verkürzung der Genehmigungszeit für Generika die Kalkulationen der Pharmaindustrie selbst dazu führen, dass die „Americans as much as $35 billion (Milliarden) over the next 10 years“ (Gesundheitsminister Thompson, 14.1.) an Medikamentenkosten sparen.

Die von ihm gestiftete Zahlungsfähigkeit auf seinem Pharmamarkt – immerhin 50% des weltweiten Pillengeschäfts – soll dann aber auch möglichst exklusiv den auf dem US-Markt zugelassenen Firmen zugute kommen. Dem im großen Umfang stattfindenden Import (besonders aus Kanada) versagt er daher weiterhin die Genehmigung. Ausnahmen gibt es nur für Großhändler – wenn die staatliche Zulassungsbehörde für Medikamente, die Food and Drug Administration (F.D.A.), die Qualität der Importe als ungefährlich einstuft, was freilich bisher erstaunlicherweise noch nie geschehen ist (NY Times; 24.01.). Das macht zwar die Tabletten (nicht nur) für die alten Leute nicht gerade billiger, aber Gebietsschutz für die Pharmaindustrie ist für den Staat ohnehin identisch mit einer verantwortlichen Gesundheitspolitik, in der er die Medikamentenstandards setzt. Mit einer von der F.D.A. jüngst an der kanadischen Grenze durchgeführten Massenrazzia, bei der mehrere tausend Pakete mit Arzneien beschlagnahmt wurden, macht die Regierung deutlich, dass sie es mit dem Exklusivrecht ernst meint, so ernst, dass sie sogar mit einigen der Bundesstaaten immer mal wieder in heftigem Clinch liegt, die verbotenerweise für staatliche Einrichtungen (Gefängnisse, Behörden, Schulen usw.) Medikamente aus Kanada importieren, um ihr Budget zu schonen.

Das neue gesundheitspolitische Gesamtkunstwerk soll aber nicht nur für ein gutes ‚Befinden‘ der Pharmaindustrie sorgen. Auch die Versicherungsindustrie soll profitieren, und auch das lässt sich die Regierung einiges kosten:

„Die Medikamentenversorgung durch den neuen Part D wird von privaten Leistungserbringern angeboten.“ (Infoblatt des Gesundheitsministers, 16.01.).

Das heißt, Rentner, die sich für die „drug coverage“ entscheiden, beziehen diese über private Versicherungsgesellschaften, die mit Medicare einen Vertrag schließen müssen. Die privaten Versicherer haben aus nahe liegenden versicherungsmathematischen Gründen bisher nur der zahlungsfähigen und gesunden Medicare-Klientel, also den „guten Risiken“, ein Angebot machen wollen. Mit dem neuen Gesetz bekommen ihre Kalkulationen jedoch ein 32 Mrd.$ schweres staatliches Rückversicherungs-Angebot für die nächsten 10 Jahre, wobei der Staat aus gutem Grund die Versicherer darauf verpflichtet, dass sie bei ihrem Geschäft bestimmte Mindestbedingungen einhalten – z.B. die Erstattung eines festgelegten Katalogs von Pillen im Rahmen seiner Prämien- und Zuzahlungsregelung. Allerdings gestaltet er seine Vorschriften so, dass sie als eine einzige geschäftliche Verlockung wirken:

„Die Zahlung wird aus einer Kombination von staatlichen Zuschüssen und Mitgliedsprämien bestehen. Die Regierung verteilt das Kostenrisiko der Medikamentenversorgung durch Rückversicherung… und Risiko begrenzende Korridore.“ (Medicare Act 2003).

Da muss also noch ordentlich eingezahlt werden. Aber für die Belebung des Geschäfts in diesem Teil seiner nationalen Geldsammel- und Finanzindustrie ist dem Staat offensichtlich nichts zu teuer. Für den heilsamen Effekt dieser Staatssubvention seiner Versicherungswirtschaft legt er sogar extra ein großes Demonstration Project an, eine Art nationaler Feldstudie, um endgültig zu beweisen, dass die powerful market forces das Gesundheitssystem für die Alten smarter and more efficient (Bush zur Washington Post, 26.01.) machen. Dabei wird schon damit gerechnet, dass Medicare kontinuierlich teurer wird, kein Wunder, wenn der Staat mit seiner Gesundheitspolitik für wachsende Kaufkraft auf dem einschlägigen Markt sorgt:

„Die Prämien, Abzüge und Zuzahlungen aus eigener Tasche werden insgesamt schnell ansteigen, verbunden mit der Zunahme der Medikamentenkosten pro Kopf unter Medicare“ (The NY Times, 25.01.),

weshalb ein Cost Adjustment Program dafür sorgen soll, Prämien und Eigenbeteiligungen kontinuierlich „anzupassen“, also die wachsende Belastung der Versicherten zu regeln.

Entlastet werden dagegen die amerikanischen Unternehmen und ihre Betriebskassen. War es früher ein Mittel betrieblicher Beschäftigungspolitik, ihren Mitarbeitern den Zugang zu günstigen Gruppenversicherungen zu verschaffen – diverse Beteiligungsvarianten bis hin zur kompletten Übernahme der Kosten einer Police haben dafür gesorgt, dass ein Drittel der US-Arbeiter überhaupt krankenversichert ist; nicht selten wurden diese Versicherungen auch als retiree coverage von den Betrieben für ihre Pensionäre und deren Familien weiter geführt – , so wollen sich heute immer weniger Firmen derartige Kosten leisten. Denen hilft der Staat mit 86 Mrd. $ Zuzahlungen und Steuererleichterungen über die nächsten 10 Jahre auf die Sprünge, um seinen Unternehmern die Beibehaltung der betrieblichen Alterskrankenversicherung schmackhaft zu machen und damit das Versicherungsgeschäft weiter seinen Gang geht.

So entfaltet das Staatsgeld seine heilsame Wirkung als rundum gut angelegte Kapitalförderung.